医保、药监协同发力，一场覆盖药品生产、流通、使用全环节的监管来了。01医保专项核查、药监穿透监管近日，国家医疗保障局党组书记、局长章轲在《机关党建研究》2025年第7期发布名为《深学细悟习近平总书记重要论述，以优良作风为医疗保障事业高质量发展提供坚强保障》署名文章。文章指出，要敢于较真碰硬。从目前情况看，欺诈骗保和违规使用医保基金问题仍然高发多发，去存量、控增量的任务十分繁重。文章提到，按照中央纪委国家监委集中整治群众身边不正之风和腐败问题部署要求，今年，在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治。8月已至，国家医保局的第二阶段专项核查工作即将开始。加上各地药监局持续深化药品全品种全过程信息化追溯工作，与医保部门形成监管合力，药企也将迎来一场“大考”。从国家医保局今年动作看，“药品追溯码”的应用已成为打击欺诈骗保的新抓手。继首次公布药品追溯码打击回流药专项行动典型案例后，近日国家医保局又发布了第二期通报，通报对象多为最基层的村卫生室、诊所、小型药店，展现出了国家医保局“无死角、零容忍”的监管态势。此外，赛柏蓝注意到，近期部分省份正加快推进药品生产企业、药品批发企业的药品全品种信息化追溯体系建设工作：8月1日，四川省药监局发布《关于公开征求〈关于推进药品全品种全过程信息化追溯工作的通知（征求意见稿）〉意见的公告》，除了要求药品生产企业实现药品标识码、商品条码、国家药品标识码、本位码、医保编码、YPID等多码关联外，还提出了组织开展对一级下游单位追溯工作的延伸审计等要求。对药品批发企业提出，发现上下游追溯信息或数量不一致时，不得入库或必要时进行药品召回等规定。7月16日，湖南省发布《湖南药监信息化建设：以智慧追溯实现“人盯”变“技防”》一文中提到，未来湖南省将探索药品监管数据与医保部门、税务部门、公安部门以及医疗机构药品使用信息实现互联互通。实现对药品生产、流通、使用全生命周期的“穿透式”监管，有利于精准识别回流药、有效防范虚开发票等。7月3日，中国食品药品网报道，天津市药监局第三监管办将企业药品信息化追溯落实情况纳入日常监督检查及符合性检查范围，结合药品经营环节“清源”行动专项整治，加大对违法行为的查处力度。6月17日，福建省药监局召开药品全品种信息化追溯体系建设工作专项推进座谈会，省药监局副局长张文春会上强调，各药品生产企业要提高政治站位，未按要求上传追溯数据的企业依法处置。……02近期，多家药企因行贿被点名近期，多省还密集通报了药企行贿失信案例，可谓是药品全品种全过程信息化追溯体系建设与医药价格招采信用评价制度“双管齐下”，监管呈现高压态势。8月1日，安徽省医药价格和集中采购中心发布《关于我省医药价格和招采信用评价“严重”失信等级评定结果的通报（第3期）》，涉及两家医药器械企业行贿。一家是某医疗器材有限公司向黄山市某医院相关人员给予回扣或不正当利益，以使其经营的进口创伤类、脊柱类骨科高值耗材获得额外的交易机会、竞争优势和销售数量，累计折合人民币54万元；另一家是霍邱县某药业有限责任公司向霍邱县某医院相关人员给予回扣或不正当利益，以使其经营的药品获得额外的交易机会、竞争优势和销售数量，累计折合人民币65万元。7月29日，云南省药品集中采购平台发布《关于领取失信企业信用拟评级通知的公告（十五）》，公告称对相关已核实医药商业贿赂案涉案企业信用拟评级工作已完成，请涉及按规定要求领取失信行为拟评级通知。从今年年初至今，已有多省医药器械企业被通报，甚至因“商业贿赂”出现医药企业公开道歉的情况。从国家层面看，6月20日，国家医保局公布了《价格招采信用评价“特别严重”和“严重”失信评定结果（第13期）》，汇总了截至2025年3月31日各省份评级为“特别严重”和“严重”失信的医药企业情况，其中7家特别严重、44家严重，共51家。国家医保局表示，价格招采信用评级主要依据行贿金额、不正当价格行为、扰乱集中采购秩序等严重程度进行确定。单笔行贿30万元以上为“严重”，单笔行贿200万元以上为“特别严重”。值得注意的是，《医药价格和招采信用评价的操作规范（2025版）》自2025年第三季度起执行，这意味着后续医药购销领域信用监管和处罚将更加严格。有业内人士称，2025年医疗反腐为“数据决战年”。不可否认，AI与大数据技术具备高效的实时监测和强大的数据穿透能力。以江西省为例，为适应不同场景下的医保应用规则，江西省医保局搭建了不同大模型，包括串换模型、时空分析模型……具体而言，将医保政策法规、医学药学知识规范、临床诊疗指南、临床路径中的约束性条款，运用计算机语言转化为智能监管规则，以此为依据，对全域定点医疗机构和定点零售药店的结算数据进行大数据筛查，疑点数据经智能监管机审、初审、复审、合议等环节后，锁定违规问题，追回医保基金。这让此前隐蔽的欺诈骗保和医疗腐败的行为在如今无所遁形。文章来源：赛柏蓝
全国多地，一批医疗机构/定点零售药店被清退出医保。01部分医疗机构/零售药店被清退出医保赛柏蓝不完全梳理发现，近段时间来，辽宁、黑龙江、重庆、江苏、河南、陕西、湖南等地共计超300家定点医疗机构/定点零售药店被取消医保定点资格（具体见文末）。7月28日，辽宁省抚顺市医保局发布消息，决定对自愿申请解除定点协议及超180天无结算数据的抚顺市顺城区毕宏伟口腔科诊所等98家医疗机构和抚顺市中心大药房连锁店将军店等19家零售药店取消医保定点。7月23日，重庆市奉节县医保局发布解除定点医药机构服务协议单位名单（第三批），涉及55家。同日，陕西省商洛市公布《2025年第一批解除或暂停医保协议医药机构名单》，其中18家暂停（中止）医保协议，32家解除医保协议。在这些医保定点资格的变动中，存在两种不同情形。以湖北省武穴市民泰大药房有限公司为例，由于地处相对偏僻区域，周边常住居民数量有限，导致其医保相关业务量长期低迷，难以支撑可持续的盈利与发展。基于自身实际经营状况的考量，该药房自愿申请解除了医保定点服务协议。一部分则是因触碰医保红线、违反相关规定和要求，被依法强制解除医保服务协议，失去了医保定点资格。02失去医保「通行证」如何破局求生？无论是对于民营医院还是定点零售药店而言，医保资质是其经营发展中极具分量的“通行证”。根据《2024年全国医疗保障事业发展统计公报》，截至2024年底，全国基本医疗保险参保132662.08万人，参保率巩固在95%。对于不少患者，尤其是慢性病患者、老年人等需长期就医购药的群体，“能否医保报销”是其选择医疗机构的重要考量因素之一。此外，医保定点资质相当于“官方认证”，能够在一定程度上提升机构的品牌信任度。随着这张“通行证”的流失，大批机构将面临患者来源缩减、支付渠道收窄的挑战。但压力之下，不同机构也在探索新的生存路径。对失去资质的民营医院来说，差异化是破局核心。部分民营医院可以转向自费意愿强的细分市场，如医美、口腔正畸等消费医疗领域，依靠效果和服务吸引消费群体；或针对中高收入人群提供个性化的高品质医疗服务。定点零售药店则需侧重服务升级与场景延伸，社区药店可以针对不同客群定制服务，如为老年人开展免费测血压、用药咨询等。03医保定点资质收紧/暂停监管持续严格与“退保潮”相伴的是医保定点资质的“入口收紧”。近期多地暂停医保定点申请，医保基金监管持续升级。安徽省滁州医保局发布消息，自8月1日起，各级医保经办窗口暂停受理医疗机构和零售药店申请医保定点协议管理业务。待其市医保定点医药机构资源规划出台后，将依据相关规定另行通告。7月22日，辽宁省抚顺市医保局发布《关于暂停受理医疗机构统筹医保定点申请的通知》，暂停受理医疗机构城镇职工、城乡居民统筹医保定点申请。这一趋势与国家层面的监管导向一致。国家医保局在《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》中明确提出，严把定点医疗机构入口关，包括合理确定定点医疗机构资源配置、细化定点医疗机构申报条件以及加强新纳入定点医疗机构的管理等。7月24日，国务院新闻办公室新闻发布会介绍“十四五”时期深化医保改革，服务经济社会发展有关情况，国家医保局局长章轲表示，指导19个省份推进医保省级统筹，探索合理规划确定医保定点医药机构布局和数量。与此同时，医保基金的监管手段也在不断升级。7月30日，国家医保局发布第三批智能监管“两库”规则和知识点，要求省级医保部门及时根据最新知识点明细及代码对省级医保信息平台智能监管子系统“两库”进行动态更新。同时定点医药机构可以将智能监管“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，也可以对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠。8月，国家医保局将部署第二阶段专项核查工作，并针对诱导参保人年底“冲顶消费”等违法违规行为，于10-12月开展第三阶段集中攻坚行动，持续强化医保基金监管力度。附：近一个月解除医保定点服务协议的定点医疗机构/定点零售药店（不完全梳理）文章来源：颜色赛柏蓝
