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10月20日，国家药品监督管理局官方网站发布《已上市中药说明书安全信息项内容修订技术指导原则（征求意见稿）》（以下简称“意见稿”），旨在加强对已上市中药说明书的监督管理，加速推动已上市中药说明书安全信息项内容修订工作。中医药标准化是中医药事业发展的重要技术支撑，尤其在全生命周期药品监管背景下，全程化药物警戒与药学服务都要求药品上市许可持有人必须严谨对待药品说明书。行业普遍认为，积极针对已上市中药产品开展上市后再评价研究，不断丰富药物安全性和疗效性证据，有助于提升药物在院内院外市场的价值认可，这将在高质量发展新时期提升产品竞争力。已有安全性研究结果不应再标注“尚不明确”中医药现代化对促进中医药学术发展，提高中医药临床疗效，规范行业管理，推进依法行政，加快中医药走向世界具有十分重要的意义。事实上，中药具有绿色、毒副作用小等特点，历年全国药品不良反应监测数据均显示，化学药品的不良反应事件占八成以上，而中药不到两成。然而，客观而言，中药在安全性研究方面的确存在历史欠账，部分已上市多年的中药产品说明书，安全信息项内容依然存在缺失，不良反应、禁忌、注意事项等常表述为“尚不明确”，影响安全合理用药。行业人士认为，由于历史原因，已上市中成药由地方审批上市的品种数量占了相当大的比例，后经部颁标准、地方标准升国家标准以及标准提高行动计划等一系列举措，该类产品的质量标准得到了不同程度地提升。然而，大部分产品的研究基础依然薄弱，导致说明书中许多内容缺乏循证支撑。数据显示，此前搜集2018年版《国家基本药物目录》所载的268个中成药品种的不同剂型的465份说明书，统计分析药品说明书项目标注率及内容中存在的问题，结果显示：465份说明书中，注意事项标注率为86.88%，不良反应、药动学、禁忌、药物相互作用、临床试验、药理毒理、药理作用标注率低，分别为20.64%、0.21%、30.1%、1.07%、2.36%、8.81%、1.93%。不难看出，制定已上市中药安全信息项内容修订技术指导原则既是落实“四个最严”监管精神的要求，也是推进中药传承创新发展的迫切需要。意见稿明确了已上市中药说明书修订应当遵循的基本原则，即坚持中医药理论指导，体现全生命周期管理，表述科学、规范、准确等。药物相互作用、不良反应、注意事项、禁忌项是临床安全用药的依据。随着已上市中药的广泛使用，其安全性信息不断累积，一些新的用药风险也被发现，及时修订已上市中药说明书的安全信息项内容极为重要。意见稿主要内容包括概述、基本原则、修订细则及进口中药、天然药物说明书安全信息项内容的修订等四部分；修订细则部分主要涉及说明书的警示语、不良反应、禁忌、注意事项、特殊人群用药等5项安全信息项内容，并针对不同的侧重点给出了指导意见。其中，对于已有安全性研究结果，说明书相应的安全信息项不应再标注“尚不明确”。拼疗效、安全优胜劣汰拼价值、价格终端洗牌新修订《药品管理法》于2019年12月1日起正式实施，按照要求，药品上市许可持有人应当建立药物警戒制度，对药品不良反应及其他与用药有关的有害反应进行监测、识别、评估和控制。在此基础上，《药品注册管理办法》及《药品上市后变更管理办法（试行）》也相继被修订或制定，均对已上市药品说明书的监督管理提出了新要求。2020年12月1日，国家药监局发布《关于促进中药传承创新发展的实施意见》，明确提出要加强中药说明书和标签管理，推进对已上市中药说明书中“禁忌”“不良反应”“注意事项”等相关内容的修改完善。合理用药、医保支付改革等一系列政策深化落地，疗效不确切、安全性无保障的中成药将彻底失去利润空间，中医药行业将重新洗牌，不具备临床价值的中成药产品、不具备研究能力的中成药企业，将在市场愈发严苛的市场竞争中遭遇淘汰。今年9月，广东、吉林、湖北等省份相继发布中成药、配方颗粒等品种的带量采购政策，在已经发布的部分采购目录中，不乏喜炎平、连花清瘟、小儿豉翘清热等销售过亿元的大品种，非独家品种也不乏清开灵、抗病毒口服液、橘红痰咳等常用药。终端市场优胜劣汰的生态蜕变已经开始加剧。今年年初，全国人大代表、康缘药业董事长肖伟曾建议，在制定集中带量采购规则时，设定质量层级标准，将具有先进技术特征的中成药，区别于传统工艺和技术生产的中成药，进行分组评判和比价，给予优质优价，避免劣币驱逐良币的现象发生。一直以来，大多数中成药质量标准多以单一成分进行含量测定和质量控制，没有形成效应成分的整体控制，且在实际生产过程中，存在同品种不同厂家药材质量差异较大、生产工艺不同、参数不一，导致不同厂家生产的同一产品内在质量参差不齐，临床疗效和安全性不稳定。随着中成药加入带量采购，行业专家判断，高质量发展新时期，企业需要更加专注于学术含量比较高的创新型中药的研发，争取推出更多具有特色的创新型产品，去惠及更多患者。《已上市中药说明书安全信息项内容修订技术指导原则》（征求意见稿）起草说明为贯彻落实新修订《药品注册管理办法》、《药品上市后变更管理办法（试行）》以及《国家药监局关于促进中药传承创新发展的实施意见》相关要求，加强对已上市中药说明书的监督管理，国家药监局药品注册司（以下简称药品注册司）组织起草了《已上市中药说明书安全信息项内容修订技术指导原则（征求意见稿）》。现将有关起草工作情况说明如下：一、起草背景部分已上市多年中药的说明书中安全信息项内容存在缺失，不良反应、禁忌、注意事项等常表述为“尚不明确”，影响安全合理用药，因此，学界、业界要求尽快完善中药说明书的呼声十分强烈。近几年来，国家药监局发布了100余种已上市中药的说明书修订公告，其中“禁忌”项和“不良反应”项等安全信息项内容为修订的重点。尽管如此，已上市中药说明书安全信息项内容缺失的问题仍然十分突出，亟需制定对已上市中药说明书安全信息项内容修订具有针对性指导作用的技术指导原则。此外，2019年12月1日正式实施新修订的《药品管理法》，在药品监管史上具有里程碑的意义，以立法的形式要求建立药物警戒制度，对药品不良反应及其他与用药有关的有害反应进行监测、识别、评估和控制。为贯彻落实新修订的《药品管理法》，《药品注册管理办法》及《药品上市后变更管理办法（试行）》也相继被修订或制定，均对已上市药品说明书的监督管理提出了新要求。2020年12月1日国家药监局发布《关于促进中药传承创新发展的实施意见》，明确提出要加强中药说明书和标签管理，推进对已上市中药说明书中【禁忌】【不良反应】【注意事项】等相关内容的修改完善。因此，制定已上市中药安全信息项内容修订技术指导原则既是落实新法规的要求，也是推进中药传承创新发展的需要。药品注册司在前期委托课题研究的基础上，结合有关法规、技术指导原则的要求，组织研究起草了《已上市中药说明书安全信息项内容修订技术指导原则（征求意见稿）》。二、起草经过2016年，原国家食药监总局药化注册司组织开展《上市中成药说明书修订完善策略研究》专项课题，委托北京中医药大学药物警戒研究团队开展关于已上市中药、进口中药说明书安全性信息修订完善研究。课题组广泛查阅国内外资料，开展深入的调研，经研究课题组形成了研究报告，提出了完善已上市中药说明书的意见建议。根据课题研究成果及相关调研情况，2020年9月，药品注册司将课题研究成果进行转化，组织起草《已上市中药说明书安全信息项内容修订技术指导原则》，并在局内征求意见，听取相关技术部门意见。2021年8月，药品注册司组织对反馈意见进行研究、讨论和吸纳，对技术指导原则进行修改完善。三、主要内容本技术指导原则基于已上市中药说明书现状及现行法规要求，明确了已上市中药说明书修订应当遵循的基本原则，即坚持中医药理论指导，体现全生命周期管理，表述科学、规范、准确等。主要内容包括概述、基本原则、修订细则及进口中药、天然药物说明书安全信息项内容的修订等四部分。修订细则部分主要涉及说明书的警示语、不良反应、禁忌、注意事项、特殊人群用药等5项安全信息项内容。四、关键问题说明（一）关于修订基本原则的说明在《已上市中药说明书安全信息项内容修订技术指导原则（征求意见稿）》的起草原则方面，主要把握以下几点：一是坚持中医药特色。传承中医药用药特点，挖掘并体现中医学、中药学专著中传统的药物警戒思想。吸纳现有的中医药研究成果，尤其是基于病证特色的基础研究成果。二是体现全生命周期管理。说明书修订系药品生命周期管理重要一环。持有人是药品说明书修订的责任主体，应当对药品的非临床研究、临床试验、生产经营、上市后研究、不良反应监测及报告与处理等全生命周期进行管理，当发现安全问题时应及时修订说明书安全性事项。三是表述的科学、规范、准确。立足现代已有临床及实验数据、药品不良反应监测数据、上市后评价结果、文献报道等，及时、客观、真实地呈现药品安全性信息。若已有相关研究结果，说明书相应的安全信息项不应再标注“尚不明确”。安全信息项内容的表述不得含有具暗示性、误导性和不适当宣传的文字表述，应当使用规范用语，按照规范的表述形式撰写。（二）关于警示语的有关问题当发现已上市中药存在严重不良反应或潜在的重要安全性问题而需要警示用药时，才在中药说明书标题下添加警示语。在判断是否需要添加警示语时，需要具体问题具体分析，避免泛化警示语的使用。本技术指导原则列出了警示语的常见情形，供修订说明书时参考，具体采用其中的一种，还是需要若干种同时警示，应当视品种情况而定。（三）关于不良反应的有关问题说明书不良反应内容的修订较为复杂，本技术指导原则列出了修订的基本思路和要求。首先要有风险信号来源，其次要进行不良事件与药品的关联性评价，评价标准采用《个例药品不良反应收集和报告指导原则》中的评价标准。要求持有人对不良反应监测系统中反馈的、持有人主动收集的药品不良反应报告进行汇总，对药品不良反应报告的表现及构成比、严重性、关联性、不良反应转归等进行分析，并形成总结。考虑到上市后监测到的不良反应通常不能准确判定其发生率，因此明确要求只列出不良反应名称，而不使用涉及发生率的表述。（四）关于注意事项的有关问题说明书注意事项是最能反映中医药理论特色的部分，因中医证候、病机或体质等因素需要慎用药者，以及将息法（涉及饮食宜忌、服用方法、护理等）、配伍等方面的使用注意均可在注意事项中体现。鉴于处方药与非处方药说明书安全信息项内容的区别主要在注意事项部分，因此，在“其他需要提示的注意事项”增加：对于非处方药，还应考虑增加保障患者自我药疗安全用药、影响药物疗效因素、特殊人群用药等注意事项内容。（五）关于进口中药虽然新的中药注册分类没有明确将进口中药作为一个类别列出，但是本技术指导原则还是沿用了“进口中药”的称谓，主要考虑还是便于业界的理解。文章来源：医药经济报

刚刚，国家卫健委体改司发布国医改发〔2021〕2号文件，明确明年底国采品种超过300个今日（10月15日），国家卫健委发布《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见》国医改发〔2021〕2号。意见提出深入推广三明医改经验，同时要求试点推动重点改革经验持续深化——如鼓励省和省际联盟进一步开展药品集采、加快推进DIP和DRG改革试点、不以药品等收入为基数计算医务人员薪酬等。值得注意的是，6月17日，国家卫健委发布的“深化医改2021重点工作任务”第一条就是大力推广三明经验。今日国家卫健再次发布实施意见，重点仍然是深入推广三明医改经验，同时要求试点推动重点改革经验持续深化，以为后续改革持续积累经验。01明年底，国采品种超300个实施意见第3条指出，常态化制度化开展国家组织药品耗材集中带量采购工作，逐步扩大采购范围，力争2022年底前采购药品通用名数超过300个。“十四五”期末，每个省份国家和省级组织的集中带量采购药品通用名数要超过500个。加强医疗机构采购和库存管理，适应集中带量采购要求。（国家医保局等部门和各有关地方按职责分工负责）截至目前，五批六轮国采共纳入化药218个，今天报量结束的第六批国采（胰岛素专项）涉及6个采购组，81个产品。根据胰岛素专项国采征求意见稿的进度安排，2022年初执行集采结果，采购周期两年。上述意见要求明年底国家组织药品集采通用名数力争超过300个，从统计口径来看，可能仍然是指围绕化药的机制、规则、经验成熟的国采。以此类推，也就是说还有近100个化药，可能在明年以一年两批的形式陆续纳入国采，也就是说一批国采纳入的品种可能在50个左右，当然进入国采的门槛要求，仍然是过一致性评价企业满3家。至于到“十四五”期末单省集采品种数要超过500个是指，到2025年末，各省参与的单省、省际、国家组织药品集采，涉及的通用名药品总数要超过500个。加上国采品种达到500个，各省的执行难度不大，各省现阶段以试点形式开展的药品集采，预计仍以未过一致性评价仿制药，部分生物药和中成药为主。此外，根据“十四五”时期全民医疗保障发展主要指标，药品集中带量采购品种，到2025年，预计也将超过500个。实施意见第15条进一步从试点工作层面指出，鼓励以省为单位或建立省际联盟对国家组织集中带量采购以外、用量大、采购金额高的药品耗材实施集中带量采购，每年至少开展或参加药品、耗材集中带量采购各1次。鼓励地方加入“三明采购联盟”。各省份和省际采购联盟、“三明采购联盟”等中选结果、交易信息、中选产品降价幅度和约定采购量等信息，及时上传国家医保信息系统。（国家医保局等部门和各有关地方按职责分工负责）需要指出的是，全国医保信息平台收集集采中选产品降幅和约定采购量的动作值得引起注意。《“十四五”全民医疗保障规划》就指出，全面建成全国统一的医疗保障信息平台后，会探索建立医疗保障部门与卫生健康、药监等部门信息共享机制，并完善部门数据协同共享机制，探索多维度数据校验，提升精细化治理水平，提高医药资源配置效率。药品集采降价之后，药价会否意味着全国范围内的低价透明化需保持关注。02合理用药，并加强药费监测实施意见第9条规定，提升医疗服务规范性，组织完善医疗服务行为规范，指导医疗机构完善临床路径，加大诊疗规范的培训推广力度，强化监督力度，提升医疗服务规范化水平。地方各级卫生健康部门要把合理用药、规范诊疗情况作为医疗机构信息公开重要内容，定期向社会公布。（国家卫生健康委、国家中医药局等部门和各有关地方按职责分工负责）第10条要求，建立健全与经济社会发展相协调、与各方承受能力相适应的公立医院医药费用合理增长机制，以大型公立医院为重点，加强医疗服务、药品、检查检验等费用增长监测，将医药费用控制情况纳入对公立医院院长的考核评价指标，推动各级公立医院均衡有序发展，促进基层医疗机构增加服务供给。（国家卫生健康委、国家中医药局、国家医保局、财政部等部门和各有关地方按职责分工负责）综合这两条的表述来看，政策要求各级医疗机构均要做好合理用药，而大型公立医院是关注的重中之重。后续将以大型公立医院为重点，加强药品等费用的增长监测，同时药费控制情况将成为对院长考核的指标之一。其实大型公立医院控制药费的压力一直存在，虽然一刀切式的药占比已经较少提及，但是为了破除以药养医，缓和医保资金压力等，全国二级、三级公立医院绩效考核手册对国采、基药、抗菌药、辅助用药收入占比均有规定，对门诊、住院次均费用增幅下降也有要求。这些更细致、更合理的考核方式仍然对医院的控费在持续产生影响，一到年末，尤其是控费需要加强的阶段。03年底前，DRG、DIP等试点开始实际付费实施意见第8条强调，深化医保支付方式改革，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，逐步减少医保基金按项目付费的比例，提高按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费、按床日付费、门诊按人头付费等医保支付方式所占的比例。到2025年，按疾病诊断相关分组或按病种付费的医保基金占全部符合条件的住院医保基金支出的比例达到70%。（国家医保局和各有关地方按职责分工负责）同时，强调试点工作的第17条进一步要求．加快推进按疾病诊断相关分组付费、区域点数法总额预算和按病种分值付费等改革试点，2021年年底前试点城市全部进入实际付费阶段，及时总结经验并在全国推广。鼓励探索符合中医药服务特点的支付方式。（国家医保局和各有关地方按职责分工负责）此前，国家医保局医药服务管理司司长黄华波在介绍推动医保支付方式改革的支持性举措时曾表示，全国目前为止DRG、DIP的试点超过了200个。据赛柏蓝了解，从2019年开始，国家医保局在全国30个城市开展了按疾病诊断相关分组付费国家试点。目前这30个试点城市全部进入了模拟运行，有些城市已经开展了付费工作。今年，所有的试点城市将全部开展实际付费。从去年开始，在全国的71个城市启动了区域点数法总额预算和按病种分值付费试点，改变了以往给具体的医疗机构设定总额指标的工作方式，实行区域医保基金的总额控制，住院按病种分值进行付费。目前这71个DIP试点城市已经全部完全了预分组工作，2021年内也将实际付费。随着医保支付方式改革试点城市进入实际付费阶段，改后付制为预付制的医保支付方式改革对于整个的医疗服务、合理用药、资源分配等产生的效应将持续兑现。无论是按病种付费还是按疾病诊断分组付费，在总体定额的费用支付下，医院的临床诊疗路径将进一步优化，医生用药的大处方、滥用药将不再具有利益空间。只有真正具有性价比，真正在治疗患者上能发挥作用的药品才能在临床站稳脚跟。04推进医共体建设，打通用药目录实施意见第2条要求，推进医疗联合体建设，增强县级医院临床专科能力，健全家庭医生签约服务，加强乡村医生队伍建设，创新分级诊疗和医防协同机制，促进优质医疗资源下沉和有序就医，逐步提高县域就诊率和基层医疗卫生机构就诊率。加强对医疗联合体以人民健康为中心的绩效考核。（国家卫生健康委、国家发展改革委、国家疾控局、国家医保局等部门和各有关地方按职责分工负责）实施意见第12条进一步指出，推进紧密型县域医共体建设试点，逐步实现县域医共体内行政、人事、财务、业务、用药目录、信息系统等统筹管理。探索对紧密型县域医共体实行医保资金总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担。允许有条件的地方探索将基本公共卫生服务经费、基本药物制度补助等相关经费打包给紧密型县域医共体统筹使用。（国家卫生健康委、国家中医药局、国家医保局、财政部、国家发展改革委等部门和各有关地方按职责分工负责）除上述两点外，围绕医共体建设，还有多条针对不同方面的具体规定。多年来，分级诊疗，扶持基层，疏解大医院压力一直是主要的政策方向。比如上述意见就提出提高县域和基层医疗机构的就诊率——基层医疗机构能留住病人，提高就诊率，基层医药市场也将随之同步崛起。在大医院控费压力高企，医疗资源通过医共体等方式向基层倾斜的两相对比之下，不少国内外药企已经大力度加强基层市场的开发与布局。意见还提出同时加强对于医疗联合体的整体绩效考核，并对用药目录等实行统筹管理。有专家指出这一要求主要是为了提高基层医疗机构用药的合理与规范。此前有代理商对赛柏蓝表示，随着医联体、医共体政策的开展，基层医疗机构的采购权限有的被统一到更高层的医疗机构。不难看出，随着医联体、医共体的遍地开花，主攻高等级医院的药企甚至可能获得更多的市场份额，也就是低等级医院的采购需求。无论是强调全国学习三明医改经验，还是力推重点医改政策的试点，处于强政策市的医药行业之中，药企都必须随改革的潮流而摆动。文章来源：赛柏蓝